La cuestión de urgencias
Las urgencias son una cuestión no resuelta. No conozco Sistema ni Administración que tenga la solución a unas urgencias que satisfaga al usuario o sus trabajadores, por más que se empeñen en exhibir estadísticas y encuestas. El día a día para los que las usarnos o las trabajamos es bien distinto al panorama oficial.
La realidad es tan así, que no hay dos urgencias iguales, no ya en nuestra comunidad, sino en el resto del Estado e incluso fuera de nuestras fronteras. La disparidad de las urgencias sería un primer punto de partida en una reflexión.
Otra reflexión de partida sería lo variopinto de sus gentes. Hay Estados que reconocen la especialidad mientras que otros no. Hay Administraciones en las que las urgencias son un Servicio encubierto pero no reconocido, en otras se supedita a diferentes especialidades e incluso en algunas como la nuestra, creamos un nuevo servicio, Cuidados Críticos y Urgencias para justificar la supeditación a una especialidad, Intensivos, y a unos servicios, UVIs. Para mayor "INRI'", nuestras urgencias están habitadas por una panoplia infinita de médicos con diferentes formaciones, especialidades y sobre todo expectativas de futuro. No contento con lo expuesto es también el Servicio que proporcionalmente tiene el menor número de facultativos con plaza en propiedad y el que mayor número de contratos basura tiene.
Hay muchos más puntos de partida para un análisis de la situación; con lo expuesto basta Sólo referir algunas curiosidades a la reflexión. Nadie quiere las urgencias. Todos niegan la especialidad de urgencias, menos los que trabajan en ella y paradójicamente, casi todas las Sociedades Científicas quieren decidir sobre ellas, reclamando su parta. Las distintas Sociedades polemizan sobre la mejor organización y formación, pero la rotación de sus residentes por urgencias parece ser de compromiso: huyen literalmente después del primer año, argumentando su formación específica.
Leyendo los comentarios de los diferentes presidentes de estas Sociedades sobre la especialidad de Urgencias parece que estamos en época de rebaja y se reparten los retales. Se les ve demasiado el plumero. ¡Dejen tranquilas las urgencias!. ¿Cómo se atreven a opinar cuando no conocen las urgencias? Srs. Presidentes, dejen de dogmatizar sobre las urgencias y acepten la competencia. Las urgencias son de quienes las trabajan; y no las pisen ustedes.
Una particularidad cuanto menos chocante. Es el único servicio que sin ser Servicio (no hay especialidad), por todos está considerado como Servicio. Políticos, Gestores, Responsables, Pueblo Llano, Compañeros, la Consejera y las Sociedades Científicas, como tal lo denominan.
Las urgencias están en crisis en todos sitios pero en Andalucía, además, están en conflicto. Las Administraciones y Gestores reducen el análisis a una cuestión política o coyuntural. Piensan que todo está bien, y son maniobras interesadas de los diferentes grupos opositores, o bien, la coyuntura tiene las urgencias saturadas, (ola de calor, frío, gripe, etc.). Total, son unos pocos los focos disidentes, se les escucha poco y tienen poca fuerza Se equivocan; el descontento es generalizado. Aflora la punta del iceberg, pocos protestan, pero muchos son los descontentos. Será el usuario el que decida cuando se le agote la paciencia, entonces todos serán carreras y ceses.
Asociar las urgencias a un perfil de patología no ha conducido a nada. Sobre los porcentajes conocidos de pacientes críticos, urgentes, graves, no urgentes y banales, es un error ensayar modelos de supeditación y formación a determinadas especialidades sean cuales sean. Pretender el objetivo de dar entidad de servicio supeditándolos a la UCI nos ha conducido al colonialismo (en observaciones y puestos de responsabilidad) y al paternalismo.
La solución a las urgencias debe ser difícil. Quizás no exista "la solución" y habría que tomar ejemplo de los sistemas biológicos complejos y cómo los resuelve la naturaleza. Quizás habría que dejar de ordenar las urgencias y dejarlas evolucionar según modelos de flujos, atendiendo a la ecuación tiempo, recursos, gravedad y complejidad, en vez de empeñarse en ordenarlas como un modelo único y reproducible en todos los servicios. Los modelos biológicos no son independientes, son autónomos y autoorganizados, y ese es el modelo por el que abogamos. Permite, al igual que la naturaleza, gestionar la complejidad, la diversidad, la competencia y cristalizar en un ente, adaptado al medio en el que se desenvuelve. Estos modelos dan soluciones flexibles con los recursos adecuados.
En Andalucía el nacimiento del PAUE (Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias) supone un paso importante. Es el reconocimiento de la Administración de que las urgencias son un problema y merecen una atención especifica. Tras el empuje inicial, el Plan se erige en conductor de las mismas y se responsabiliza de la solución definitiva con un modelo unitario, rígido y encorsetado, sujeto a los intereses de un Servicio, sus Jefes y de su Sociedad. Se equivocan. El PAUE debe ser una plataforma que impulse la diversidad: soluciones diferentes a circunstancias diferentes. La autogestión; permitiendo modelos imaginativos, soluciones adaptadas a las necesidades y la competencia entre ellos.
El modelo del PAUE está agotado, en vía muerta. El descontento, la falta de implicación, los conflictos y sobre todo la estampida de profesionales lo demuestran. Las urgencias no pueden estar supeditadas a ningún servicio. Deben tener responsabilidad propia, no compartida ni tutelada por nadie.
La dependencia de servicios y personas ajenas a las urgencias conduce a conflictos de intereses. El PAUE debe aceptar la lógica de que no hay especialistas que deseen bajar a las urgencias; no en vano uno se forma durante cuatro o cinco años para ejercer de lo que no es. Las urgencias no son ni intensivos, ni
internistas, ni primaria ni nada que se parezca a cualquier otra especialidad de hoy día.
Las urgencias tampoco se pueden fraccionar, como es la nueva tendencia, en consultas y observaciones, con especialistas diferentes, formación diferente y responsabilidades desiguales. Es un error crear ghettos en las urgencias; diferenciar entre facultativos de primera, observación y de segunda, consultas. Es crear más conflictos de intereses, más supeditaciones, más apartheid, más clasismo, del que ya se ha creado, Aun así, sólo bajarán a urgencias aquellos que por necesidad y por contrato estén obligados, esperando la oportunidad de saltar a sus respectivas especialidades. En los 10 últimos años el éxodo de los médicos de urgencias es incesante. Se están viendo desplazados, no reconocidos, mandados por responsables alejados de sus necesidades, con una visión de las urgencias ajenas a la realidad cotidiana y terminan por emigrar a primaria. Esta moda, desplazará a los que realmente son y quieren ser médicos de urgencias. Contratar "especialistas" en áreas de mayor responsabilidad y complejidad, conduce al despoblamiento de las urgencias y llenarlas de nuevo, con médicos en tránsito; en definitiva, médicos que ni quieren las urgencias ni las desean. Con esta situación el conflicto está servido a poco que algunos cuantos se resistan.
En mi opinión el desencanto de los Médicos de urgencias y el despoblamiento de las mismas, son la prueba del nuevo fracaso del modelo actual de urgencias, a la vez que el problema más grave con el que las urgencias Andaluzas encaran el futuro. Que no se equivoquen los Gestores, deben apoyar a los que deseen estar en urgencias; por incómodos que les parezcan, son el mejor aliado si buscamos unas urgencias de calidad. Llenar las urgencias con personal de aluvión nos hará volver a las antiguas Casas de Socorro.
No son circunstancias políticas las que mueven los conflictos en urgencias, son las directrices laborales y organizativas que hacen persistir un modelo cerrado, dependiente y rígido. Son directrices que no reconocen el trabajo diferente y diferenciado de las urgencias, que no las recompensan ni las estimulan.
El fracaso del modelo del PAUE está implícito y se resume en las palabras de la Consejera en el Parlamento Andaluz. “Las urgencias son penosas”; “debemos permitir una fácil salida”. Estas palabras están clavadas no en el corazón, sino en la inteligencia de los profesionales de urgencias. Sra. Consejera, cese a los que le informaron.
Una vez más los políticos demuestran no conocer las Urgencias. Esta política en nada cambia el desinterés de la Administración de los últimos 30 años hacia las Urgencias. Asumen y permiten que sean y sigan siendo penosas. Las urgencias no se solucionan inyectando recursos estructurales y materiales a costa de una política cicatera de personal. Es curioso que todavía a 15 años de vida del PAUE no existan unos estándares definidos de personal. Tras 15 años, el déficit de personal sigue siendo la asignatura pendiente.
Por pasiva y activa nos enseñan en los foros adecuados, que en las empresas de salud la importancia del factor humano pesa, con creces, más que cualquier otro; y en las urgencias, las personas cobran más valor si cabe. La motivación, el empeño, la formación, la adecuación de las cargas de trabajo, la estabilidad, la identificación con la empresa y muchos etc. son la Biblia de la gestión. En las urgencias los Gestores tienen la clásica moral de galería, creen, leen, escriben, pontifican sobre ello, pero no lo practican.
La formación específica y adecuada para las urgencias ha sido siempre uno de los caballos de batalla. Los profesionales de las urgencias venimos de todo el orbe sanitario con formaciones muy dispares. Paradójicamente la selección empezó para los grupos más afines, para los responsables, para aquellos que justamente menos lo necesitaban. Los de base, aquellos que no podían costearse estancias fuera de su lugar de residencia o por necesidades de trabajo no eran sustituibles quedaban fuera o tenían que renunciar a ella. ¿Cuántos profesionales de base quisieron ser instructores de RCP y vieron cómo sus jefes o compañeros intensivistas ocupaban su lugar?, ¿las estadísticas dicen algo de cuántos profesionales de base forman parte del grupo de profesores, monitores o imparten docencia en Urgencias? El desinterés en la formación ha llegado a tal extremo que muchos cursos es necesario llenarlos con residentes. ¿Es un fracaso del sistema o es debido a la inercia de los profesionales de urgencias?. Probablemente sea culpa de ambos; pero nunca, como nos quieren hacer creer, todo es achacable a la desidia de los profesionales. La comidilla de que “todo lo que se haga es inútil mientras no se renueven a los profesionales” nace de la ceguera de nuestros Gestores.
Probablemente "la solución" de las urgencias no exista. Quizás el PAUE en vez de poner en marcha un modelo único con dependencias contranatura, debería alentar modelos autoorganizativos y propios. Favorecer la competencia entre modelos adaptados a las diferentes realidades y circunstancias de su entorno. Implementar y formar líderes indígenas y no foráneos; el colonialismo y/o paternalismo son modelos fracasados.
El PAUE debería ver en la discrepancia un valor, no un peligro; en la diversidad, un modelo, no una agresión. En la especialidad una perspectiva futura de formación no una competencia.
Un reto a nuestra Consejera. Que crea en las Urgencias, que se ilusione por ellas, con sus gentes.
Nos permitimos pedir. Que en las campañas políticas se incluya como objetivo, "que las urgencias dejen de ser penosas para el usuario y para el profesional'.
Dr. Elias Simón Morales, Jefe de Sección de Urgencias del SCCU Algeciras
El Consejo Nacional de Especialidades analizará el 27 de junio el informe sobre troncalidad
