LA FORMACIÓN DEL ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Y LOS NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA GESTIONAR EMERGENCIAS
Dr. E. Moreno Millán
Desde hace algún tiempo, una de las asociaciones científicas que más encarnizadamente se oponen a la posible creación de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) en nuestro país, reclamando para sus profesionales esta actividad, es la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). En su afán por transmitir su mensaje a la Administración –defendiendo una participación que, en mi opinión, solo parcialmente les podría afectar- han publicado un comunicado oficial en el que afirman que sus especialistas "cuentan con una exhaustiva formación en urgencias y emergencias", que "no existen argumentos que justifiquen la creación en España de la MUE" y que ésta "podría generar una nueva estructura estanca con consecuencias adversas en materia de financiación, la pérdida de continuidad en el cuidado de los pacientes…y una menor eficiencia y peor gestión de los recursos sanitarios"(1).
La MFYC comenzó a ser especialidad en 1978, el mismo año que se conseguían en Alma-Ata -en una reunión auspiciada por la OMS y la UNICEF, con repercusión mundial- una nueva definición más adecuada de la salud (no sólo la ausencia de enfermedad), el compromiso de más de un centenar de países en el objetivo de contemplarla como un derecho humano y social ("Salud para todos en el año 2000"), y se realizaba un planteamiento integral y progresista para trabajar por la cobertura de las necesidades básicas de la población en un proyecto denominado Atención Primaria (AP) (2).
El concepto de AP así considerado tenía enormes implicaciones, pues apuntaba la necesidad de una estrategia de salud integral, que no solo abasteciera de servicios sanitarios a áreas deprimidas, sino que también afrontara las causas sociales, económicas y políticas de su ausencia, promoviéndose una distribución más ajustada de los recursos. Es cierto que, desde entonces, la AP intenta representar el primer contacto de los ciudadanos con el sistema de salud, lo que se equipararía a ser su puerta de entrada. Y no lo es menos que está caracterizada por prestar una atención continua y permanente, y que en su horario de funcionamiento ordinario se incluyen las visitas sin cita previa (3). Pero estas afirmaciones no son óbice para aclarar que, 28 años más tarde y por motivos muy variados, el acceso no es único y la asistencia continuada o la consulta no programada no deben ser identificadas con una urgencia.
En el último cuarto del siglo XX, la tecnología, el tráfico, la violencia y el medio ambiente han provocado un extraordinario desarrollo de patologías y lesiones, muchas de ellas complejas y muy graves, que deben resolverse –o, al menos, iniciar su resolución con mecanismos de soporte- allá donde se produzcan y en el menor tiempo posible. Por otra parte, el progreso económico de los estados más avanzados y el mantenimiento del modelo del bienestar –aunque coexisten desigualdades e inequidades entre individuos y grupos sociales- lleva aparejada la solicitud de inmediatez en la prestación de cualquier servicio comunitario, en primer lugar el sanitario (4).
Ambos elementos han transformado, junto al crecimiento y envejecimiento demográficos, la población de los años setenta en una sociedad más educada y culta, más anciana y más rica, pero también más exigente. En especial, la democratización producida en España y el cambio de un modelo de salud dependiente de la Seguridad Social (tipo Bismarck) a un sistema nacional (Beveridge) completamente descentralizado y financiado por impuestos, ha venido acompañada de una demanda que supera ampliamente la oferta y que genera racionamiento por la vía no económica (listas de espera) (4).
Todos estos factores –y algunos más- han originado la necesidad de plantear qué forma de respuesta aplicar para frenar exigencias sociales, médicamente no justificadas pero reales: asumir el problema, adaptando estructuras y personal a los nuevos procesos, o buscar herramientas disuasorias como el copago. Porque, seamos sinceros, evitar la sobrecarga producida en los últimos años, tanto en los centros de AP como en los hospitales, es imposible si no se utilizan medidas coercitivas, políticamente incorrectas, socialmente inequitativas y sanitariamente peligrosas en la mayoría de los casos.
Entre los elementos más demandados por los ciudadanos está, por tanto, la atención urgente y emergente. La tendencia incremental en estas asistencias (más de un 5% anual) obliga a reflexionar sobre la primera de las posibles soluciones al problema: la reforma estructural y de sus recursos humanos y materiales. Aparece como lógico, pues, que la oferta que se facilite a esa demanda sea efectiva, eficiente y de calidad y, para ello, es necesario introducir personal adecuadamente preparado, especializado exclusivamente en esa línea de producto. Frenar el ingreso hospitalario mediante un correcto filtro en el servicio de Urgencias, dotado de los medios y unidades imprescindibles, conlleva un importante ahorro de estancias a igualdad de peso relativo, disminuye complicaciones y minimiza costes (5-9).
La gestión inicial del enfermo crítico en estos departamentos –incluso más prolongada si no existe disponibilidad en los de cuidados intensivos- está perfectamente contrastada, admitida y recomendada en la literatura (7-9). En este sentido, la atención puede ser exclusiva o funcionalmente conjunta con el especialista en Medicina Intensiva (MI), pero la necesidad obliga a la formación del profesional de la MUE en muchos de estos conocimientos (8, 9). El hecho de que sólo un 3-5% de pacientes que llegan a Urgencias tenga el carácter crítico, no exime de poseer una sólida formación en estas disciplinas, y es deseable así porque también debe enfrentarse a ellas en el ambiente prehospitalario (9). Formación que sólo se adquiere mediante una especialización vía MIR, consolidando teoría y práctica diaria con enfermos complejos, y no de forma ocasional.
Pero, además, existe otro 10-15% de pacientes que precisan atención casi inmediata, aunque no presenten deterioro vital, requiriendo técnicas invasivas y manejo agresivo. La fase de comienzo de muchas enfermedades es fundamental para el resultado final, y debe evitarse la producción de disfunciones orgánicas y sistémicas que suelen generarse al principio y desarrollarse posteriormente. También estos enfermos son subsidiarios de los especialistas en MUE, gestores autónomos e independientes del área que puede hacer o no eficiente a todo un hospital.
En la planificación de situaciones de riesgo previsible, en la coordinación de centros operativos, en el transporte secundario y en la atención prehospitalaria a víctimas de accidentes colectivos y desastres es, asimismo, determinante el papel del profesional de la MUE. Su formación, polivalente y multidisciplinaria, es trascendental para gestionar y rentabilizar adecuadamente estas intervenciones. El cuerpo doctrinal de esta disciplina es suficientemente amplio y profundo, y expresa con objetividad la necesidad de facilitar recursos y conocimientos específicos y de calidad (10).
El Plan Docente de la especialidad de MFYC, que fue aprobado en 2002 para iniciarse en la promoción 2004-2005 (11), recomienda inicialmente el centro de salud como lugar de aprendizaje, y en su anexo I (Guía bibliográfica y de recursos de Internet) no recoge ninguna revista relacionada con las urgencias y emergencias, sino simplemente un libro, adjetivado asimismo como básico. En el contenido y estructuras del Programa formativo tan sólo existe un apartado (9.1.16. Urgencias y Emergencias), especificando las actividades a conocer agrupadas por tres grados de prioridad, consistiendo el II en "el manejo diagnóstico y terapéutico en un primer nivel de las urgencias médicas, quirúrgicas y traumatológicas", y el III en "zona de críticos de las urgencias médicas, quirúrgicas y traumatológicas", atendidas ambas en un hospital.
Sin embargo, cuando el mismo Plan habla de los niveles de responsabilidad, enfatiza que el terciario –al que corresponden todas las intervenciones de los dos grados de prioridad anteriormente comentados- "es competencia de otros especialistas, pero el MFYC debe ser capaz de informar, apoyar al paciente y a la familia, y asegurar la coordinación y la continuidad de la atención" (11).
Evidentemente, dejar de prestar una asistencia a un enfermo o herido, urgente o emergente, por el simple hecho de ser competencia de otros, constituiría sin duda un delito de omisión de socorro, apoyo al que todo ciudadano –mucho más un médico- está obligado. Pero esto no puede traducirse en que las actividades de soporte vital, ética y moralmente necesarios para todos los profesionales sanitarios, faculten global y directamente para desarrollar otra determinada disciplina. Siempre parece acertado disponer de recursos para solventar las primeras fases de una actuación que consiga salvar una vida –mucho más cuanto más alejado se esté del centro especializado- pero catalogarlos y denominarlos "dispositivos de cuidados críticos y urgencias", como hizo el PAUE en la AP de Andalucía (12), supone al menos una peligrosa frivolidad.
Me consta que todo el conjunto de especialistas en MFYC que, actualmente, se dedican a asistir urgencias y emergencias en centros de AP y hospitales españoles, se han responsabilizado individualmente de una magnífica formación autodidacta, incluso mediante maestrías universitarias sufragadas de su propio bolsillo, habiendo alcanzado la gran mayoría certificaciones y diplomas de excelencia. Tengo absoluta certeza, también, de que muchos son docentes de MUE, publican periódicamente en revistas especializadas y gestionan con efectividad, eficiencia y calidad sus intervenciones, comprobando alta concordancia diagnóstica entre AP y hospitales pero sólo en procesos urgentes que no requieren pruebas clínicas (13, 14). Y, asimismo, que preferirían continuar trabajando en las unidades de urgencias si tuvieran oportunidad de una futura elección.
A pesar de este convencimiento, creo que la SEMFYC no puede colectivamente reclamar para sí una especialidad –la MUE, reconocida en muchos países de la OCDE y considerada complementaria de la MI en la atención continuada del paciente crítico- que solo contempla aspectos básicos en su programa formativo, y que considera competencia de otras en casos graves y complejos específicos (11).
Como conclusión, debe ratificarse la no exhaustividad de la formación en MUE del Programa docente de MFYC, que la continuidad asistencial de los pacientes que acuden a Urgencias está garantizada por la MUE y la MI, y que no se provocan con ellas ineficiencias en el sistema, sino todo lo contrario.
No ha sido mi intención deslegitimar a unos magníficos profesionales –entre los que cuento con muchos amigos- sino exponer y corroborar las limitaciones que sus propios responsables han plasmado institucionalmente en su docencia, evidenciando al tiempo las necesidades reales existentes en España, y la forma –en mi opinión- más efectiva, eficiente y de calidad para resolverlas. Jamás he dudado de la calidad humana ni técnica de estos especialistas ni de su adecuada formación, simplemente deseo manifestar lo expresado en su propia área de conocimiento por la Comisión Nacional correspondiente (11).
E. Moreno Millán
Primer Presidente de SEMES
Socio nº 1 de SEMES
Sevilla
